【医保政策解答（十三）】2023年医保政策的调整与变化

一、城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构的调整

城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构由“全市范围内实施国家基本药物制度和药品零加成规定的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）”调整为“全市范围内所有定点医疗机构”。

二、城乡居民大病保险的起付线调整与倾斜

2023年城乡居民大病保险起付线为16177 元。对特困人员、孤儿、低保对象统一执行大病保险起付线降低50%，2023 年按 8088 元执行，报销比例提高 5 个百分点的倾斜支付政策。

三、医疗救助起付标准和限额的调整

四、职工医保缴费基数调整

将个体参保人员（灵活就医人员）职工医保缴费基数由“以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（简称‘上上年市平工资’为缴费基数）”调整为“以上上年全省城镇全部单位就业人员平均工资的 105%（简称‘上上年省平工资 105%’）为缴费基数”。在职职工个人年工资总额低于上上年省平工资105%的，以上上年省平工资 105%作为缴费基数。2023 年绵阳市职工基本医疗保险最低缴费基数为 85491元。

五、实施职工医保门诊共济保障

符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。

六、建立职工医保“两病”门诊用药保障

建立高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障体系。参保职工经定点医疗机构按诊疗规范确诊“两病”患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，按规定备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。

七、职工医保个人账户调整变化

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数为 2022 年绵阳市基本养老金平均水平，划入比例为 2.8%。

八、职工医保个人账户使用范围变化

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药

店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

九、门诊慢性病待遇保障调整

参加符合门诊慢性病治疗目录的门诊合规医疗费用﹐职工医保由统筹基金按75%支付，单病种每人每年不超过2000元，两种及以上每人每年不超过3000元。城乡居民医保由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过1000元，两种及以上每人每年不超过1500元。

十、单行支付药品待遇调整

（一）职工医保单行支付药品年度支付限额由10万元调整为20万元。城乡居民医保单行支付药品年度支付限额由10万元调整为15万元。单行支付药品基本医疗保险支付费用合并计入年度基本医疗保险支付封顶线。

（二）城镇职工单行支付药品费用在基本医疗保险报销后，由个人自付的医保合规费用纳入职工大额医疗费用补助报销，报销比例为 70%，年度支付限额为 5 万元。年度累计起付线根据职工大额医疗费用补助基金收支情况合理确定，2023 年度累计起付线为 8000 元。

（三）城乡居民单行支付药品费用在基本医疗保险报销后，由个人自付的医保合规费用纳入城乡居民大病保险，报销比例为 60%，年度支付限额为 5 万元。年度累计起付线为绵阳市上一年度居民人均可支配收入的 50%，2023 年度累计起付线为 16177 元。

（四）单行支付药品从原有的124个调整为154个，并对单行支付药品适用病种及用药认定进行规范限定。

十一、异地就医可补备案

异地就医参保人员出院结算前补办异地就医备案的，可在就医地异地联网定点医疗机构办理医疗费用直接结算，直接结算的按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则执行就医地规定的支付范围及有关规定。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，按异地就医已备案相关政策申请医保手工报销，手工（零星）报销的按照“参保地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，执行我市规定的支付范围及医保待遇支付政策。

十二、调整异地就医时效

(一）异地长期居住人员登记备案生效后，原则上 6个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更;未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。

(二）跨省临时外出就医人员备案生效后，有效期为 6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。

十三、调整慢性肾功能衰竭门诊维持性透析治疗限额标准