【医保政策解答（七）】职工医保报销类

问1：职工医保的起付线和报销比例是多少？

答1：

问2：职工医保报销金额是怎么算的？

答2：报销公式为：统筹基金支付金额＝[（一次性住院医疗费 － 个人自付费用 — 不属于支付范围的费用）－ 起付线]×报销比例。

问3：职工医保年度最高支付限额是多少？

答3：目前，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为46万元。

问4：职工医保住院怎么报销？

答4：参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，持医保电子凭证或社保卡直接结算报销。如遇特殊情况无法直接结算的，可自行现金垫付后持就医资料（绵阳市内不能直接结算的，还需提供情况说明），到江油市医保局或乡镇卫生院进行手工报销。

问5：现金垫付后申请手工报销需要哪些资料？

答5：

(1) 有效身份证件或社保卡复印件；

(2) 医院收费票据原件（盖鲜章）或电子发票；

(3) 住院费用明细汇总清单（盖鲜章）；

(4) 出院记录或死亡证明；

(5) 参保人员有效银行账户信息；

(6) 因急救、抢救在非定点医疗机构就医的需提供急救或抢救记录；

(7) 如属于外伤，还需要提供《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，必要时提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件；

(8) 个体参保人员生育还需提供《结婚证》《生育服务证》和《出生医学证明》复印件等。

问6：哪些费用不属于医保报销范围？

答6：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（6）因各种违法和犯罪违法所致伤病的医疗费用；

（7）因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗的医疗费用；

（8）因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用；

（9）按有关规定不予支付的其他情形（如：在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗服务项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及标准以外的）。

如遇医保报销相关问题可在法定工作日工作时间拨打待遇审核支付股电话0816-3236136或3321339。

火星飞跃

原来在江油交灵活就业的社保和新农合，现在成都公司买社保和医保，现在医保卡在江油医院刷医保卡不能用（医保卡还是原来江油的没变），请问该怎么处理？

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Smile汐蓓

成都职工医保在江油人民医院住院可以直接报销吗？

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叫啥呢

问一下，我工伤都一年多了吧！怎么工伤赔偿款现在都没音讯？

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旺钱

请问 有没有城乡医保的报销比例？